① 如何真正实现医疗，医保，医药联动改革

日前，北京医改放出大招：3600家医疗机构将于4月8日同步启动医药分开改革，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费；药品采购、医保支付、分级诊疗、服务价格等同步配套改革。作为全国优质医疗资源最为集中的北京，这一系列大动作也许将在医改史上留下闪亮一笔。北京医改的亮点不仅在于覆盖的三甲医疗机构最多、一揽子推进的配套措施最多，更在于这是实现了医疗、医药、医保“三医”联动的综合性改革。医改走到今天，最急需的正是“三医”联动的大招。医药分开的目的，是从经济上解除医院、医生对药品加成收入的依赖，切断以药补医机制的“根”。长达几十年的以药补医机制引发了诸多弊病，不通过联动改革一起根治，仅单兵突进很难解决。在一些地方，取消药品加成后，导致检查费、诊疗费虚高，产生了隐形的、变形的以药补医。正因此，北京此轮医改剑指以药补医，就采取“三医”联动的方式，可以说是充分吸取了以往的改革经验。从前几年的医药分开实践来看，取消药品加成后，大部分地方采用的是“721”的补偿方法，即通过70%调整医疗服务价格、20%财政补助、10%医院内部消化的法来补偿。由于配套措施不是很完善，药品采购难以量价结合、招采合一。于是，一些地方出现了“七日改革”，昙花一现；有些地方耗材、检查费用越来越高；有些医院特需服务越来越热，不断挤占基本医疗服务的空间；有些地方医疗定价迟迟不动，改革不了了之。如此种种“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。由此审视北京此轮医改，就更能认识到“三医”联动的现实针对性。北京市医药分开改革采用的是价格补偿的“平移法”。设立医事服务费，进行全额补偿，同时也调整了部分医疗服务价格，以体现医务人员劳务技术价值，建立激励机制。药品进行分类采购，推行联合采购、联动全国最低价、基层与大医院统一用药目录；医保进行总额预算管理，医事服务费纳入医保。医疗、医药、医保3个领域统筹联动，共同发力，既能扭转多开药、大处方的现象，又能通过配套改革防止隐形的以药补医，从而从根本上破解以药补医难题。尤为重要的是，“三医”联动还能实现总费用控制，增强老百姓的改革获得感，据北京市卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。全市医疗费用总量保持基本平衡，患者总体费用负担没有增加。医改已经进入深水区，“好改的都改了，剩下的都是伤筋动骨的”。伤筋动骨的改革不能单刀直入，零敲碎打，而需要系统谋划、整体推进。医疗、医药、医保“三医”联动起来，医院管理、医保监管、药价治理齐头跟上，才能彻底跟以药补医说再见，实现真正的医药分开。

② 武汉职工医保改革方案

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城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章总则
第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关
于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于江苏
省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号）以及有关法
律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：
（一）基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）权利与义务对等。
第二章实施范围和对象
第三条本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企
业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民
办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保
险。在宁省级机关及职工的基本医疗保险,执行统一政策，单位独管理。
在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相
对集中的方式参加本市基本医疗保险。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、乡镇企业及其职工参加基
本医疗保险的具体办法另行制定。
第三章基本医疗保险费的征缴
第四条基本医疗保险费由用人单位和在职工共同缴纳。用人单位按在职职工资工资总
额的8%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，个人缴纳的基本医疗保险费
由用人单位按月在职工工资中代为扣缴。
工资总额按国家规定的统计中径计算。
第五条职工月平均工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，以60%为基数；超过
300%以上的部分，不作为缴纳基本医疗保险费基数。
进入再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费（包括单位缴纳和职
工个人缴费），均由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基
数缴纳。
第六条基本医疗保险费由用人单位按月向南京市医疗保险结算管理中心（以下简称医
保中心）或地税部门缴纳。
第七条用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关和由财政全部拨款的事业单位按原
资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执
行；其他事业单位从事业性收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业从
职工福利费中列支。
第八条破产企业所欠缴的基本医疗保险费不得减免，并以全市上年度职工月平均工资
为基数，按规定的单位缴费率为退休（职）人员一次性缴纳10年的基本医疗保
险费。所需资金依法从清算财产（含土地使用权出让所得）中列支，不足部
分，由企业主管部门帮助解决。
被兼并企业的基本医疗保险费由兼并企业缴纳。
第九条经政府授权部门批准的特困企业，基本医疗保险费按本单位在职职工工资总额
的6%缴纳，全额计入统筹基金。职工享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
第十条财政和用人单位提供必要的基本医疗保险启动资金。启动资金分为两部分，统
筹基金部分由财政按全市上年度职工月平均工资的5.36%垫支一个月；个人账
户基金部分由用人单位在职工初次参保时一次性划入，划入标准为在职职工每
人200元，退休（职）人员每人300元。
第四章统筹基金和个人账户
第十一条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。
（一）统筹基金：
（1）用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户后剩余的部分；
（2）按规定收取的滞纳金；
（3）利息；
（4）财政补贴；
（5）其他收入。
（二）个人账户：
（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分；
（3）利息；
（4）其他收入。
第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户：
35周岁及以下，按本人缴费基金的1%划入；
35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；
45周岁以上至退休前,按本人缴纲基数的1.7%划入；
退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。
第十三条统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别进行管理、核算，不得相互挤
占。
第十四条统筹基金设立起付标准和最高支付限额。
起付标准根据医疗机构等级分档确定，暂定为：三级医疗机构为1200元，二
级医疗机构为800元，一级医疗机构（含一级以下）为500元。职工在一个自
然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。门诊
特定项目在自然年度内起付标准为1000元。
在自然年度内统筹基金一次或累计支付的医疗费用最高支付限额为本市上年
度职工社会平均工资的4倍。
第十五条统筹基金主要用于符合基本医疗保险的住院及门诊特定项目费用。
门诊特定项目暂纳入恶性肿瘤放、化疗，尿毒症透析，肾移植术后抗排斥治
疗三个病种项目（门诊特定项目管理办法另行制定）。
第十六条个人账户主要用于条件基本医疗保险的门诊费用、定点零售药店购药费用及
职工住院和门诊特定项目费用中个人负担的部分，个人账户不足时，由个人
支付。
第十七条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转、转移和继承（个人账户管理
办法另行制定）。
第十八条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计
息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社
会保障财政专户的沉淀资金，按3年期零存整取银行存款利率计算。利息并
入基本医疗保险基金。
第五章基本医疗保险待遇
第十九条职工住院、门诊特定项目发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基
金起付标准及以下的由职工从个人账户支付或自付；起付标准以上、最高支
付限额以下的，根据"分段计算，累加支付"的原则，由统筹基金和个人共同
分担。具体分担比例如下：
住院医疗费用段统筹基金与个人分担比例
一级医疗机二级医疗机三级医疗机
统筹个人统筹个人统筹个人
起付标准至10000元90%10%88%12%86%14%
10001元至20000元92%8%90%10%88%12%
20001元以上96%4%94%6%92%8%
门诊特定项目医疗费用个人分担比例按所选择的不同等级医疗机构标准执
行。
退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%。建国前参加革命工作
的退休老工人个人分担比例为在职职职工的50%。
第二十条职工住院发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险支付部分费用的，个人先
自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。
职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付部分费
用的，个人先自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。
职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使
用"乙类目录"药品所发生的医疗费用，先由职工自付一定比例后，余下部分
按基本医疗保险规定支付（个人自付的具体比例另行制定）。
第二十一条用人单位和职工中断或未足额缴费，医保中心自次月起止向个人账户划拨
资金，并暂停职工享受基本医疗保险待遇，欠缴期间不计算缴费年限。用人
单位和职工在三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的医疗费用按规
定支付。欠款超过三个月以上的，用人单位和职工在按规定补缴后，可恢复
职工待遇享受资格，补记个人账户，缴费年限边续计算，但欠款期间发生的
医疗费用统筹基金不予支付。
第二十二条用人单位参保前已退休（职）的人员不缴纳基本医疗保险费。参保后退休的
人员在在职期间缴纳的基本医疗保险费年限（以下简称缴费年限）必须为：
男满30年、女满25年。不足年限的，在办理退休手续时，由用人单位或职工
个人以全市上年度职工月平均工资为基数，按单位和个人合计费率补足所差
年份的基本医疗保险费，可享受退休人员基本医疗保险待遇。职工参保前符
合国家规定的边续工龄或工作年限可视同缴费年限。
第二十三条用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规
定办理提前退休的人员（国发[1978]104号文件规定从事特殊工种提前退休
的人员除外），在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%，为其一次性
缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休（职）人员的基本医
疗保险待遇。
第二十四条下列情况发生的医疗费用不予支付：
（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；
（2）违法乱纪所致伤害；
（3）交通事故；
（4）自杀、自残（精神病人除外）；
（5）出国、出境期间；
（6）医疗事故；
（7）其他不符合基本医疗保险支付范围的。
第六章大病医疗救助和补充医疗保险
第二十五条凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助，大病医
疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴
纳，主要用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的
医疗费用（大病医疗救助办法另行制定）。
第二十六条有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保
险。企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列
支，福利费不足列支的部分，经市财政、税务部门核准后列入成本。
第七章基本医疗保险费用结算
第二十八条按照基本医疗保险基金收支平衡的原则，根据定点医疗机构的不同级别和类
别，在费用结算上实行"总额控制"为主，辅以服务单元、服务项目或多种方
式相结合考核的办法。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫
生部门制定。
第二十九条职工在定点医疗机构门诊、取药或持外配处方在定点零售药店购药，使用个
人账户支付的医疗费用以《医疗保险卡》记账，医保中心按个人账户实际发
生的医疗费用与定点医疗机构或定点零售药店结算。
第三十条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用，属个人自付的，由本人与定点医疗
机构结算，属统筹基金支付的，由医保中心与定点医疗机构结算。
第三十一条职工因公出差或准假外出期间，发生的急救、抢救住院医疗费用，由所在单
位按规定与医保中心结算。
第三十二条异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须
在其申报的当地定点医疗机构就医。其住院、门诊特定项目医疗费用，由所
在单位汇总后按规定与医保中心结算。
第八章医疗服务管理
第三十三条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督管
理行政部门批准设立的医疗机构和零售药店，可向劳动保障行政部门申请承
办基本医疗保险医疗服务业务。经审查获得定点资格后，劳动保障行政部门
发给定点资格证书。
第三十四条医保中心根据职工的选择意向和卫生资源的分布等因素合理确定定点医疗机
构和定点零售药店，并分别与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确
各自的责任、权利和义务，并负责监督、检查协议的履行情况。
第三十五条职工可在其选定的3家以上不同层次的定点综合医疗机构门诊或住院。获得
定点资格的中医医疗机构和专科医疗机构，可作为全体职工的定点医疗机
构。
职工持外配处方可在全市定点零售药店购药。
第三十六条定点医疗机构和定点零售药店要制定和完善必要的管理制度，提供价格低
廉、质量优良的服务。并接受有关部门的监督检查。
第九章基本医疗保险基金管理和监督
第三十七条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占
挪用。基本医疗保险基金及其利息免征税、费。
医保中心的事业经费，由财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取和列
支。
第三十八条劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审
计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计。
第三十九条建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关
专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会
监督。
第十章有关人员医疗待遇
第四十一条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有
困难的，由同级人民政府帮助解决。（具体管理办法另行制定）
第四十二条二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原
资金渠道解决，医疗费用支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。（具体
管理办法另行制定）
第四十三条职工供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。
第四十四条现享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按原办法执行，资
金从原渠道解决。
第四十五条失业人员在领取失业保险金期间发生医疗费用，按苏政发[1999]107号文件
规定执行。
第十一章奖励与处罚
第四十六条对服务优良、管理完善、控制医疗费用成绩显著、职工满意的定点医疗机
构、定点零售药店及其工作人员给予适当的表彰或奖励。
第四十七条用人单位未按规定办理社会保险登记以及变更或注销登记手续的，未按规定
申报基本医疗保险缴费工资基数的，由市劳动保障行政部门依据《社会保险
费征缴暂行条例》予以处罚。
第四十八条职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由医保中心如数追回
违反规定的医疗费用，并由劳动保障行政部门对直接责任人处以1000元以上
5000元以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、将《医疗保险卡》转借非职工的；
2、伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
3、虚报、冒领医疗费用的；
4、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第四十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保中心追回违反规定支付
的医疗费用，并由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000
元以下的罚款，对直接责任人处以1000元以上5000元以下的罚款；情节严重
的，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、诊治、记账时未认真查验《医疗保险卡》，将非参保对象的医疗费用和
非基本医疗保险项目的费用列入基本医疗保险支付范围的；
2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，任意增加收费项目的；
3、将病人挂名住院或分解住院次数的；
4、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第五十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，由医保中心追回违反规定支付的
医疗费用，并由劳动保障行政部门对定点零售药店处以5000元以上20000元
以下的罚款；对直接责任人处以1000元以上5000元以下的罚款；情况严重
的，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、不严格按处方剂量配药的；
2、将自费药品与基本医疗保险报销药品混淆计价的；
3、将处方用药换成保健品、生活用品等发给患者的；
4、不执行药品价格有关规定，造成基本医疗保险基金损失的；
5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
6、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第五十一条政府有关行政部门、医保中心及其工作人员有下列行为之一的，由有关部
门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
1、违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
2、贪污、挪用基本医疗保险基金的；
3、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第五十二条当事人对处罚决定不服的，自收到处罚决定书之日起60日内，可向上一级行
政部门或者同级人民政府申请行政复议。对行政复议决定不服的，可自收到
行政复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼；对于逾期不申请复
议，不提起诉讼，又不发行处罚决定的，作出处罚决定的行政机关可申请人
民法院强制执行。
第十二章附则
第五十三条甲类传染病，大面积爆发性、流行性传染病或因自然灾害等不可抗拒因素造
成的急、危、重病人的救治所发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
第五十四条参保单位、职工、定点医疗机构、定点零售药店及医保中心之间发生有关医
疗保险争议时，由争议双方直辖市解决；协商解决不成的，可提请劳动保障
行政部门裁决。
第五十五条本规定中缴费率、个人账户计账比例、统筹基金起付标准、最高支付限额及
个人自付比例如需调整，由劳动保障行政部门提出并报市人民政府批准后向
社会公布。
第五十六条劳动保障行政部门负责本市城镇职工医疗保险的组织实施工作。财政、卫
生、物价、审计、税务、药品监督管理等部门应当按照各自的职责，配合劳
动保障行政部门做好相关配套文件的制定及其他医疗保险有关工作。
第五十七条实行市、县两级统筹管理。规定，结合当地实际制定实施办法，报市人民政府审批后组织实施。
第五十八条本规定由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十九条本规定自发布之日起施行。

③ 2019医保新改革

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主要有四方面的原因：
（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT
CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗
服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。[1]
（二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。[1]
（三）政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大
单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只
按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。[1]
（四）保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程
进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍
下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能
治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。
医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，
美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有
举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。
再来看看美国医疗保险制度的改革过程：
1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了"建立全民医保体系"的构想，成为该议题首次露面。[2]
1933至1945年间，美国第32任总统富兰克林·罗斯福主政期间，再次提起全民医保的话题。[2]
1945至1953年间，杜鲁门执政时期曾试图继续前任的全民医保改革构想。[2]
1969至1974年间，美国第37任总统尼克松执政，全民医保再次被提起。随着一些政客发现自己的既得利益会受到改革的影响，便反戈一击，致使这一计划以失败告终。[2]
20世纪90年代，克林顿在主政时期对改革医保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并任命第一夫人希拉里为医保改革的负责人。然而这一建立国家医保体系的计划很快遭到富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对，同时富有的医生和医院在各个州的立法会议上也起到了同样的作用，最终使希拉里的医改计划胎死腹中。[2]
2008年美国大选之际，作为总统竞选人的奥巴马指出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。这一计划将使政府的权利空前地扩张。[2]
从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国
医保改革的艰难。美国是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。数据显示，美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美
元，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过“霸王条款”拒付保险费用。奥巴马的医保改革方案核心就
是为美国人提供“负担得起”的医疗保险，针对的主要是中低收入人群，奥巴马主张扩大医保覆盖范围，把超过3000万不享医疗保险的美国人纳入医改范畴。[3]
自2009年1月20日上任以来，奥巴马便开始力推医改。由于美国各利益集团意见不一，奥巴马的医改之旅异常艰辛。[4]
2009年3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，在电视直播的讲话中说，由于不断增长的医疗开支已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的根本基础，决心在年内启动全面改革美国医疗保健系统计划。[4-6]
2009年6月15日，据路透社报道，奥巴马对医生们发出警告，称美国医疗保健体系是颗定时炸弹，敦促他们支持自己的改革，包括很多医生持怀疑态度的公共保险计划。[7]
2009年6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。[4]
2009年7月8日，美国政府与美国各医院代表就医改达成重要协议。根据协议，医院将在未来数年放弃总额为1550亿美元的政府拨款和补贴，以充抵医改方案部分开支。同时，医院也将能从医疗改革方案中得到一些实惠。
2009年8月14日，奥巴马赴西部蒙大拿州向民众解疑释惑，却忍不住迁怒美国媒体，指责他们对民众抗议医改活动给予了太多关注。[8]
2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上阐述医改三大目标：给已有保险者提供更好保障；给没有保险者提供可行选择；缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。[4]
2009年9月10日，奥巴马在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力
与美国护士协会代表会见/新华社供图
促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。[9]
2009年9月12日，成千上万名美国民众聚集在首都华盛顿国家广场，举行大规模游行示威，抗议总统奥巴马提出的医疗保健改革计划以及其他一些政策，要求民主党控制下的国会致力于有效控制政府开支。这次示威者的队伍主要由美国“茶党”成员组成。组织成员9月早些时候从加利福尼亚州出发，在全国30多个城市举行集会，反对政府“高支出、高税收和干涉美国家庭和企业”
参议院财政委员会通过医改法案/新华社供图
(2张)
。他们最后一站来到首都华盛顿，和其他一些保守派组织一同举行这次规模最大的反对奥巴马医保改革集会。[10]
2009年10月13日，参议院财政委员会通过医改法案。这是国会5个版本法案中立场较为折中的一个，基本符合奥巴马设立的医改原则。[4]
[12]
2009年10月29日，美国众议院议长佩洛西（民主党）在华盛顿国会山召开新闻发布会，
佩洛西召开新闻发布会新华社/法新社供图
宣布推出统一版本的医疗改革议案，其中包括备受争议的设立公共保险机构的内容。[4]
2009年11月7日，众议院以220票赞成、215票反对的表决结果通过医疗改革法案。该法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立公共保险机构出售医疗保险。[4]
2009年12月19日，美国民主党人为医疗改革议案争取到第60名联邦参议员支持，即议案获国会参议院通过所需最低票数。民主党人希望赶在圣诞节前促成通过参议院版医改案；不少共和党人誓言要继续阻挠。[13]
2009年12月24日清晨，参议院投票通过医改法案。法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立
公共保险机构出售医疗保险。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。由于无法得到参议院民主党议员的一致认同，法案原来版本中
最受关注的“国营医保”内容被删除。此后，两院开始就法案形成一致文本进行磋商。但终因分歧严重，法案统一文本进程陷入僵局。[4]
2010年2月22日，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案。该方案以参议院版本法案为基础，同时点赞了共和党人的部分建议，但仍未获得共和党议员的认同。[4]
2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但两党未能达成妥协。[4]
2010年3月3日，奥巴马公布经过修改的最终版本医改方案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决。[4]
2010年3月12日和18日，为督导众议院医改法案投票进程，奥巴马两度推迟访问澳大利亚和印度尼西亚。[4]
2010年3月15日，奥巴马造访俄亥俄州斯特朗斯维尔，并发表演讲，为推动医疗保险改革做最后一搏。他呼吁国会民主党人“拿出勇气”，尽快通过医保法案。[14]
2010年3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改法案的预算评估结果，
18日，众院议长佩洛西就医改法案会见媒体
为众议院就法案投票创造了条件。[4]
同日，美国国会众议院民主党领导人公布最终版本的医疗保险改革法案。最终版本的医改法案包含两部分内容，分别为参议院2009年12月通过的医改法案和民主党人旨在修正参议院法案部分内容的“预算协调”法案。[4]
根据预计，法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元，同时有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元。[15]
签署/新华网供图
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2010年3月21日，众议院以219票对212票批准了总额9400亿美元、美国数十年来最大规模的医疗保险改革议案，全部共和党议员和34名民主党议
员投了反对票。随后众议院以220票对211票批准了一项对参议院法案进行调整的附加议案“预算协调”，预计该议案将于本周提交参议院审议，完成医改立法
“两步走”中的第二步。随后美国总统奥巴马在美国首都华盛顿白宫就国会众议院投票通过医疗改革法案发表讲话。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。[16]
这标志着奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。[4]
美国国会预算办公室称，这一法案将使3200万原先没有医疗保险的美国人享受到医疗保险，从而使几乎所有美国人都享受到医疗保险，到2019年覆盖面上达到95%，2010年为83%。国会预算办公室还估计，联邦预算赤字将因此在10年内减少1430亿美元。[17]
2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。美国民主党人努力多年的全面医改目标终将实现。
可以说，经历了一个世纪的过程，美国的医保制度从建立，到现在新医保法案的颁布，历届美国总统的努力都是功不可没的。在美国的民主制度下，要将9400亿美元花在15%的穷人身上，也是相当不易的。

④ 如何做好医保监管工作

随着参保人员的增加,如何为参保人员提供方便快捷的就医模式,使广大参保人员能够享内受到优质的医疗服务,是每个容医院都亟待解决的问题。制定完善的管理措施,做好医院医保管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作

⑤ 积极推进医保管理工作

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近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

⑥ 医保支付即将迎来哪些重要改革

为了让老百姓不再“看病贵”、“看病难”，医保支付即将迎来重要改革。具体改哪里？如何改？医保支付改革改哪里？

开展按疾病诊断相关分组付费试点

按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开

可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制

逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围

疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用

完善按人头付费、按床日付费等支付方式

各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付

逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费

有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估

强化医保对医疗行为的监管

根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩

中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例

有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力

看到这样的改变，老百姓的生活有了保证，医疗有了保证，才能更好的生活。

⑦ 医保支付方式改革的主要目标和内容是什么

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。28日，人力资源社会保障部医疗保险司有关负责人就文件主要内容和社会关心的问题接受了新华社记者的采访。

四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。